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宿州市2017年度城镇居民大病保险实施办法

发布日期:2017/4/6 10:22:24  来源:  发稿人:  阅读:次  字体:[] [] []


宿人社秘〔2017〕41号


根据省政府《关于2017年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2017〕10号)要求,现就城镇居民大病保险民生工程制定如下实施办法。

一、指导思想和主要目标

(一)指导思想。深入贯彻党中央、国务院决策部署和习近平总书记系列重要讲话特别是视察安徽重要讲话精神,落实省委省政府深入推进医疗卫生体制改革相关要求,坚持以人为本、保障大病、政府主导、商业承办、统筹协调、政策衔接、稳步推进、持续发展,发挥市场机制作用,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

(二)主要目标。2017年,城镇居民大病保险覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员。参加城镇居民基本医疗保险人员的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,实际补偿比例不低于50%。大病保险在实现全市范围内协议医疗机构就医即时结算的基础上,建立省内异地就医定点医疗机构就医即时结算。

二、资金筹集

(一)筹资标准。2017年大病保险筹资标准,根据城镇居民基本医疗保险基金的筹资能力、待遇水平,结合2016年度大病保险资金实际支出及大病保险资金清算结果等因素,综合测算确定。

(二)资金来源。大病保险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划转。有结余的地区,利用结余筹集解决大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,从城镇居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。参保居民个人不另行缴费。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹。

三、保障内容

(一)保障对象。大病保险的保障对象为参加我市城镇居民基本医疗保险人员(含在校大学生)。

(二)保障范围。城镇居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用(包括参照住院管理的特殊病和大病门诊医疗费用),按照基本医疗保险政策报销后,一个参保年度内(2017年度结算周期从8月31日顺延至12月31日)个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准的部分,大病保险基金按比例支付,上不封顶。

起付标准:大病保险的起付标准为2万元。一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员,其起付标准只计算一次。

合规医疗费用及支付比例:大病保险按照《关于巩固完善宿州市城镇职工及居民大病保险制度的意见》(宿人社秘〔2016〕106号)的规定执行。

四、承办方式

(一)明确承办机构。根据国家和省有关规定,按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》,大病保险通过招投标方式委托商业保险公司承办。

(二)实行合同管理。市人力资源社会保障部门与中标商业保险机构签署居民大病保险合同,实行合同管理,明确双方的责任、权利和义务。

(三)完善协议内容。各县区人力资源社会保障部门要全面总结大病保险实施以来的经验和不足,认真分析存在的问题,结合政策调整,加强数据测算,提出调整完善协议内容的建议和意见,以加强合作,提高工作效率。

(四)完善资金结余返还和风险分担机制。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率以上的部分全部返还居民医保基金。因居民医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的,由居民医保基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例按协议约定执行;非政策性亏损,全部由商业保险机构承担。2017年因参保结算年度调整为自然年度后增加的大病保险基金支出,由市医保经办机构与商业保险机构签订补充协议约定补偿办法。

(五)建立承办考核机制。各县区人力资源社会保障部门及经办机构要建立以保障水平和参保人满意度为核心的日常和年度考核评价指标体系,加强监督检查和考核评估,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。

五、管理服务

(一)强化监督管理。各县区人力资源社会保障部门要通过日常检查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务;监督商业经办机构依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用;与保险公司的分支机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用,对违法违约行为及时处理;监督保险公司的分支机构做好大病保险报销基础台帐等工作。

(二)提升服务水平。加强城镇居民大病保险与基本医疗保险经办、城乡医疗救助服务的衔接,优化报销流程,简化报销手续,努力做到基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”服务;协助商业保险机构建设和完善大病保险信息系统,实现大病保险信息系统与基本医保、医疗救助和医疗机构信息系统对接,做到在统筹区域内协议医疗机构就医,大病保险可即时结算,确保群众方便、及时享受大病保险待遇;发挥商业保险机构服务网络的优势,为参保人员提供异地结算等经办服务。

六、工作要求

(一)加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措,各县区要高度重视,加强领导,明确职责,精心组织,狠抓落实,确保稳健实施。

(二)加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广,各县区人社部门要加强同当地财政、卫生计生、民政、保监等部门及承办商业保险机构的协调配合,形成工作合力,共同做好大病保险工作。

(三)做好舆论引导。各县区人社、财政及商业经办机构要通过新闻媒体,多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策,合理引导群众预期,使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。


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